Pere Ginès, hepatólogo: “Habrá un aumento de cirrosis y cáncer de hígado porque el consumo de alcohol no se ha frenado y la obesidad tampoco”
El investigador del Idibaps ha validado una escala que publica ‘The Lancet’ para determinar el riesgo de la población sana a desarrollar una enfermedad hepática crónica, una dolencia que suele permanecer silente hasta que está muy avanzada
El hígado no duele ni se queja cuando sufre. Al menos, no al principio. La enfermedad hepática crónica se gesta de forma silenciosa durante años, sin dar síntomas ni señales de alerta, avanzando discretamente aupada por el consumo de riesgo de alcohol, las infecciones por virus de la hepatitis o la enfermedad de hígado graso, asociada a obesidad y sobrepeso. Solo en estadios más avanzados, cuando la cirrosis o el cáncer hepático ya azotan a un hígado exhausto, la enfermedad hepática crónica da la cara.
Detectar esta dolencia precozmente era una tarea pendiente para la comunidad científica, que no disponía de herramientas robustas para diagnosticarla en fases tempranas. Hasta ahora. Una investigación publicada en The Lancet ha validado ahora una escala para estratificar el riesgo e identificar a personas de la población general aparentemente sanas que están en peligro de desarrollar una enfermedad hepática grave en el futuro. Pere Ginès, consultor del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic y jefe del grupo Enfermedades hepáticas crónicas del IDIBAPS, es el coordinador de este índice, que mide ocho variables: “Hemos intentado que sea fácil de calcular, barato, accesible para todos los sistemas de salud. Incluye ocho variables: la edad, el sexo y seis variables analíticas que están en los análisis convencionales que se realiza una persona en un chequeo”. El hepatólogo (Girona, 66 años), que advierte de una epidemia creciente de casos de enfermedad hepática grave, aspira a convertir esta herramienta en un detector precoz y un pivote para implantar un cribado poblacional de estas dolencias.
Pregunta. ¿La enfermedad hepática crónica es totalmente silente?
Respuesta. No da ninguna sintomatología. Cero. De aquí la importancia de detectarla precozmente a través de alguna medida que sea eficaz, como esta escala. El paciente desarrolla cirrosis, evoluciona y llega un momento en que la cirrosis se complica y es ahí cuando la persona tiene síntomas. Pero claro, lleva 25 años desarrollando la enfermedad en su hígado de forma silente y no se ha podido detectar porque no disponíamos de las herramientas adecuadas para ello.
P. ¿Qué sucede dentro del hígado en esos 25 años de desarrollo silente de la enfermedad?
R. Lo que ocurre es que existe algo que lesiona al hígado. Este algo es muy variable, pero lo más frecuente es que sean virus de la hepatitis, que causan infección específicamente del hígado; la otra gran causa es el consumo de alcohol, que no necesariamente tiene que ser extraordinario, sino que entra dentro de lo que mucha gente pensaría que es un consumo normal, pero si es continuado puede dañar el hígado; y la otra gran causa, que en este momento es la más frecuente, es la relacionada con la obesidad, el sobrepeso y diabetes, porque esto ocasiona que se deposite grasa en el hígado —el hígado normal no tiene— y esta grasa, con el paso del tiempo, genera inflamación en el hígado. Y en algunos pacientes, esta inflamación conlleva un depósito de cicatrices, se forman como heridas en el hígado, que es lo que llamamos fibrosis. En esta situación, el hígado pierde su elasticidad, se vuelve rígido, se va endureciendo, se altera todo y desemboca en una cirrosis. Esa sería la evolución desde un hígado graso y una inflamación hasta la formación de cicatrices, cirrosis y, más adelante, cáncer de hígado.
P. Esto en el caso de obesidad y sobrepeso, pero ¿sigue el mismo patrón en caso de ser por alcohol o hepatitis?
R. Por alcohol, el patrón es parecido porque el consumo de riesgo también hace que se deposite grasa en el hígado. En las infecciones por virus es distinto porque no hay grasa, pero los virus dañan las células hepáticas y esta lesión ocasiona inflamación. Esta inflamación crónica causa también cicatrices y pueden acabar en cirrosis.
P. ¿La cirrosis siempre es la última parada de la evolución de la enfermedad?
R. La cirrosis es prácticamente la última parada, pero también tiene varias fases. La primera también es silente. A medida que la enfermedad progresa porque el factor que está lesionando el hígado no se va, la cirrosis sigue progresando. Y llega un momento en que el hígado está tan desestructurado que las células dejan de funcionar bien y se produce también una dificultad del paso de la sangre y se genera un aumento de presión de la sangre dentro del hígado —la hipertensión portal—, que es lo que provoca la mayoría de las complicaciones graves de la cirrosis hepática. Y como la cirrosis es una enfermedad precancerosa, algunos de estos pacientes, con el paso del tiempo, desarrollan cáncer de hígado.
P. ¿El hígado es agradecido? ¿Tiene más capacidad de recuperación que otros órganos?
R. Es así hasta cierto punto. El hígado agradecido es el hígado sano. Si una persona tiene un accidente de tráfico y se le rompe una parte del hígado, se opera, se le corta la parte dañada y, al cabo de un mes y medio, vuelve a tener el hígado normal, porque crece y vuelve a tener el mismo volumen que tenía inicialmente. El hígado enfermo tiene menos capacidad de hacer esto, pero lo que sí puede hacer es que, cuanto antes detectas la enfermedad hepática, más probable es que, al quitar la causa, estas cicatrices desaparezcan o, como mínimo, se estanque su progresión. Cuanto más avanzada esté la enfermedad, es menos probable que se revierta, pero se puede detener la progresión. Y eso es lo que nos importa porque las personas se mueren por la progresión de la enfermedad.
P. Sobre los precursores de la enfermedad hepática crónica, ¿cómo ha ido cambiando el perfil de los pacientes? Las personas con hepatitis C ahora, por ejemplo, con la nueva generación de antivirales, se pueden curar.
R. Ha cambiado mucho el perfil. Hace 15 años, más del 50% de las personas que diagnosticamos con enfermedad hepática crónica avanzada con cirrosis tenían hepatitis C. O hepatitis C combinada con consumo de riesgo de alcohol. Ahora la hepatitis C ha quedado reducida a la mínima expresión. Ahora la gran causa del momento actual es el hígado graso metabólico, asociado a sobrepeso y obesidad. Y esto seguirá aumentando en el futuro: todas las previsiones es que aumentará muchísimo la enfermedad hepática grave debido a hígado graso de tipo metabólico.
P. A propósito de la obesidad y sobrepeso, hay estudios que apuntan que el consumo de comida rápida ya causa más cirrosis que el alcohol. ¿Cree que la población es consciente de esta situación?
R. Yo creo que no es en absoluto consciente. Y esto hace años que está demostrado, hace 30 años. Cuanto peor es el tipo de comida, cuanto más sedentaria es la vida, antes se desarrolla la cirrosis. Por ejemplo, en Estados Unidos ya hace años que han empezado a diagnosticar cirrosis en adolescentes: adolescentes que están sometidos a una dieta mala, de comida rápida, muchos hidratos de carbono, muchas grasas, con pocos vegetales, sin hacer ejercicio… Pues ganan mucho peso y llegan a los 15, 17, 20 años y tiene ya una cirrosis.
P. ¿Es posible que un adolescente desarrolle cirrosis?
R. Sí. En realidad, cuando ahora diagnosticamos un caso de cirrosis en una persona que tiene obesidad o sobrepeso, cuando le preguntamos cuándo empezó a engordar, la mayoría empezó a los 30 o 35 años, y desarrolla la enfermedad cuando tiene 60: han pasado 25 o 30 años sometiendo a un estrés continuado a su hígado. Pero si este estrés es más intenso, si la vida es más sedentaria todavía, como hacen muchos niños y adolescentes, y la intensidad de comer mal y en más cantidad es más alta y, además, hay otro factor de riesgo, como consumo de alcohol, el riesgo de tener enfermedad hepática se dispara de forma extraordinaria. Lo mismo que ven en Estados Unidos han empezado a verlo ya en Inglaterra y aquí lo veremos en poco tiempo: la edad del diagnóstico de cirrosis por causa metabólica, que ahora más o menos es a los 60 años, va a disminuir progresivamente.
La edad del diagnóstico de cirrosis por causa metabólica, que ahora más o menos es a los 60 años, va a disminuir progresivamente”
P. La población probablemente asocia más la cirrosis al alcohol, a un problema de alcoholismo grave. Pero usted dice que no es necesario un consumo extraordinario para dañar el hígado.
R. La mayoría de las personas que nosotros diagnosticamos por cirrosis de causa alcohólica no se han emborrachado en su vida. Lo que pasa es que, claro, se puede tomar bastante alcohol sin emborracharse. Emborracharse es el efecto agudo del alcohol sobre el sistema nervioso central, sobre el cerebro; pero el efecto crónico es el que afecta a otros órganos y el que más lo padece es el hígado: todo lo que bebes, al cabo de pocos minutos, está en el hígado. Entonces, la cantidad que se considera que aumenta ya el riesgo de tener una enfermedad hepática crónica es relativamente baja: son entre 14 y 21 unidades de bebida en los hombres (una unidad de bebida es una copa de vino o un quinto). Entonces, el varón que se toma dos quintos al día o una copa de vino o un quinto, ya tiene un riesgo aumentado con respecto al que no bebe nada y un porcentaje pequeño de ellos acabará desarrollando enfermedad hepática. Cuanto más beba, más aumenta el riesgo. Y si, además, es obeso o diabético, todavía más. Las mujeres tienen una sensibilidad mayor al efecto tóxico del alcohol sobre el hígado y la cantidad de riesgo son siete unidades a la semana.
P. ¿Qué alternativas terapéuticas hay para la enfermedad hepática crónica?
R. Tenemos tres: una, es retirar el agente causal y, si esta se consigue, es muy eficaz, sobre todo, si se hace precozmente; la segunda, corregir y tratar de prevenir las complicaciones que se están produciendo en el paciente, como las infecciones; la última alternativa es la más drástica, el trasplante. Con estos objetivos de intentar identificar precozmente la enfermedad hepática, lo que queremos llegar es a no tener necesidad de utilizar el trasplante.
P. ¿Qué esperan encontrarse cuando esta escala llegue a la práctica clínica? ¿Cuál es el panorama en los próximos años?
R. En los próximos años, todos los modelos indican que habrá un aumento muy importante de enfermedad hepática, tanto de cirrosis como de cáncer de hígado porque, a pesar de que la hepatitis C ha disminuido de forma drástica, una causa importante, como es el alcohol, no se ha frenado, sino que incluso ha aumentado con la pandemia y no tiene visos de frenarse claramente. Y la otra causa está relacionada con la epidemia de obesidad, que es muy difícil de frenar.
