Operado por primera vez en Europa un feto que había desarrollado el intestino fuera del cuerpo
Los hospitales Sant Joan de Déu y Clínic de Barcelona practican con éxito una compleja cirugía fetal para evitar daños irreversibles al nacer
El pequeño Thiago, de dos meses de edad, dormita plácidamente en los brazos de su madre, Camila Molina. Ni se inmuta ante la nube de cámaras que lo rodean. Él está a lo suyo y cuando crezca tampoco se acordará de esto, ni de que su nombre formará parte, de alguna manera, de la historia de la cirugía fetal en España: antes de nacer, cuando su madre contaba 28 semanas de gestación y él era un feto de unos 700 gramos, Thiago fue el protagonista de una operación pionera en Europa. El pequeño padecía una malformación fetal y había desarrollado el intestino fuera del cuerpo, así que un grupo de especialistas de los hospitales Sant Joan de Déu y el Clínic de Barcelona lo operaron en el vientre de su madre para evitar lesiones irreversibles al nacer.
Thiago nació seis semanas después por cesárea, cuando la madre contaba unas 34 semanas de embarazo. Y aunque llegó con bajo peso por la prematuridad del alumbramiento, su evolución fue favorable y hoy ya se alimenta con normalidad. La cirugía lo ha salvado de un pronóstico devastador, asegura Eduard Gratacós, director de BCNatal, el consorcio de medicina maternofetal y neonatología integrado por el Sant Joan de Déu y el Clínic que lideró el hito médico. “Si no hubiésemos hecho nada, cuando el bebé naciese, el intestino estaría ya muy dañado y el pronóstico hubiese sido un calvario para el bebé y su familia. Lo que queríamos era reparar la malformación en la vida del feto. Se trata de engañar a la naturaleza para que el feto no se entere de que lo están operando”.
El niño sufría una gastrosquisis, una malformación congénita en la que los intestinos del bebé (y a veces otros órganos) se desarrollan fuera del cuerpo debido a un orificio en la pared abdominal, que no se cierra correctamente durante el embarazo. Cuando se presenta ese agujero, los intestinos sobresalen y se quedan a la intemperie, sin membrana que los cubra. Y al estar desprotegidos y expuestos al líquido amniótico, se inflaman, pierden riego sanguíneo e incluso pueden sufrir necrosis, con consecuencias graves para el bebé tras el parto.
Los médicos confirmaron la existencia de la malformación grave cuando la madre, de 20 años, estaba en el quinto mes de embarazo. La derivaron a BCNatal y, tras estudiar su caso y consultarlo también con el comité de ética, le propusieron la cirugía fetal pionera, una intervención que se había realizado en muy pocas ocasiones en Colombia y Estados Unidos, pero nunca en Europa.
“Normalmente, en estos casos, se suelen operar después de nacer. Pero este caso era tan grave que el bebé corría un riesgo muy elevado de perder gran parte del intestino si esperábamos al nacimiento. Tenía prácticamente todo el intestino fuera del abdomen y comprimido por un orificio de apenas un centímetro”, explica Gratacós. Los médicos señalan que, de no haberse hecho esta intervención en el vientre de la madre, el bebé podría haber sufrido el síndrome del intestino corto, una dolencia que requiere nutrición parenteral a largo plazo e, incluso, trasplante intestinal.
Cuenta la madre, de 20 años, que el diagnóstico y la propuesta de esa cirugía pionera fue, en un principio, “abrumador”. “Tenía muchos nervios, me preocupó bastante e incluso pensé en rechazar la operación, pero mis médicos me ayudaron a tomar la decisión de aceptar porque era el camino más viable para mi bebé”, cuenta ahora con su pequeño en brazos.
El procedimiento, de altísima complejidad, tuvo lugar en dos fases, explica Josep María Martínez, jefe de Medicina Fetal de BCNatal: “Primero hay que inyectar toxina botulínica en la pared abdominal del feto para relajar la musculatura. Esto es muy importante porque la pared abdominal tiene una presión y si no está relajada, puede dificultar la reintroducción del intestino si este está muy dilatado o hay mucho contenido fuera, como era este caso”.
Con una minúscula aguja se le aplicó la toxina en la diminuta pared abdominal de apenas tres milímetros de grosor y esperaron dos semanas a que hiciera efecto. Con el abdomen del bebé relajado, comenzó la segunda fase del procedimiento, en el quirófano y con la madre bajo anestesia. “También necesitamos que el útero de la madre esté relajado. Y al bebé también se le pone anestesia para que no tenga trastornos hemodinámicos y tolere la operación”, abunda Martínez.
En el quirófano, os cirujanos practicaron una incisión en el vientre a la gestante para llegar al útero y luego recolocaron al feto para poder acceder al abdomen e intervenirlo por laparoscopia. La posición del bebé era un elemento clave, cuentan los médicos: el feto nunca está boca arriba, siempre está encogido, con la espalda sobre la pared del útero y brazos y piernas cubriendo precisamente, la zona abdominal donde hay que intervenir. Para operarlo hay que darle la vuelta, en una posición “antinatural” para el bebé, dicen los cirujanos.
Una vez recolocado, con una especie de punzón afilado atravesaron la bolsa amniótica, los médicos vaciaron el líquido y la llenaron de gas para construir una especie de burbuja dentro del abdomen para ver y operar con seguridad. Luego, fueron introduciendo el intestino dentro de la pared abdominal por ese hueco de poco más de un centímetro y lo cerraron.
Cada paso era complejísimo, recuerda el equipo médico. Inyectar la toxina botulínica en una pared de escasos milímetros era un reto, pero el momento de la cirugía era de máxima tensión, incide Gratacós: “Estas operando dos pacientes a la vez y uno de ellos, la madre, está sano. Una de nuestras pesadillas es que la madre tenga complicaciones y luego tienes que pensar que estás operando también a un paciente con tejidos que son papel de fumar y que se pueden desgarrar en segundos”.
Cambiar al feto de posición es un momento especialmente delicado, pero no solo ahí radica la complejidad, abunda Martínez: “Le pedimos al cirujano pediátrico que trabaje en un entorno complejo, muy limitado, con un paciente de 700 gramos, al que tenemos que tener exquisitamente relajado y que cualquier maniobra le puede provocar un paro cardíaco”.
Es un feto, no un niño, enfatiza Xavier Terrado, jefe de Cirugía Pediátrica. Y eso multiplica los riesgos y la complejidad: “Tenemos un intestino dilatado que hay que introducir por un agujero muy pequeñito. Y es fácil perforar el intestino; o que al meterlo dentro haya presión sobre el cordón umbilical y no tenga flujo placentario y sufra un paro cardíaco”, ejemplifica.
Por otro lado, concreta Martínez, “el útero de mama gestante es una esponja de sangre, con vasos sanguíneos muy hipertrofiados por embarazo”: “Una de las complicaciones es que tenga contracciones porque lo estás tocando y dañes la placenta o haya un sangrado. Hay que tener mucho cuidado”.
En el caso de Thiago, el seguimiento por ecografía tras la cirugía fetal reveló que el intestino ya empezaba a reducir el grado de inflamación y recuperaba su aspecto convencional. Al nacer, el pequeño tuvo que recibir alimentación por sonda unos días, pero enseguida aceptó la lactancia materna y, posteriormente, el biberón. “Ahora tiene una vida normal y su evolución es muy buena”, asegura la madre. El pequeño pesa ya cuatro kilos y el pronóstico, según los médicos, es muy favorable. Es un niño sano.
